Statut :

StagiaireApprentiCDDCDITravailleur temporaire

Autre :

Possède un titre en cours de validité :

Symbole(s) :

Restriction(s) :

Date de formation :

Si habilité par son précédent employeur :

Symbole(s) :

Restriction(s) :

Date de formation :

A déjà été habilité mais ne l’est plus depuis :

Symbole(s) :

Habilité durant (en années) :

Diplôme(s) en électricité détenu(s)

(Préciser la spécialité et date d’obtention)

BAC + (Niv III et + )BAC (Niv IV)CAP/BEP (Niv V)AUCUN

Precision :

Autre :

Expérience professionnelle

(Préciser le type d’installations et nombre d’années)

Opérations d’ordre non électrique

Opérations d’ordre électrique

EncadrementExécutionSurveillanceVérification d’installationMesurageEssaisManœuvres (coupure, réenclenchement, réarmement)

Autre(s) tâche(s) :

Remplacement à l’identique

fusibleprise de courantinterrupteurlampe

Raccordement d’un circuit en attente et protégéDépannage d’armoires ou d’installationsModification d’installationsVérification d’installationConsignation

Autre(s) tâche(s) :

Opérations sur installations photovoltaïques

dépannagepose des modulesconnexion des modulesraccordement, réalisation de l’installation électriquecouvreurs ou étancheurs qui effectuent des travaux à proximité de capteurs

Opérations sur batteries stationnaires

Niveaux de tension maxi en V :

Capacité en Ah :

Travaux en fouilles, dans l’environnement des canalisations électriques enterrées

En équipeSeulChez des particuliersDans des locaux tertiaires (bureaux, collectivités, écoles...)En industrie (réseau, armoire de distribution)Sur réseau de distribution (RTE, ERDF)Chantier de travaux public avec présence de risques électriques (aérien, souterrain)Avec accès à des locaux à risque spécifique électrique

Autre :

TBT (Uvca ≤ 50 V et/ou Uvcc ≤ 120 V)BT (50 V < Uvca ≤ 1 000 V et/ou 120 V < Uvcc ≤ 1 500 V)HTA (1 000 V < Uvca ≤ 50 000 V et/ou 1 500 V < Uvcc ≤ 75 000 V)HTB (Uvca > 50 000 V et/ou Uvcc > 75 000 V)

Uvca – Tension en courant alternatif

Uvcc – Tension en courant continu

PNST accessibles en TBTPNST accessibles en BTPNST accessibles en HTAPNST accessibles en HTB

PNST – Pièces nues sous tension

Formation non habilitanteFormation habilitante

formation initiale (1re formation)recyclage (même symbole)recyclage + extension

Symboles envisagés (préciser) :